USULAN PEMBARUAN DTSEN

Form Data Kepala Keluarga

Wajib Diisi dengan benar — data tidak akan diproses jika salah

NIK Kepala Keluarga (16 digit)
Nama Kepala Keluarga
Nama Ketua RT / Kadus
-- pilih RT / Kadus -- Bpk. KADUS ARFANI Bpk. KADUS JUANDA Bpk. KADUS NOVI BUDI SANTOSO Bpk. KADUS RAHMAT HIDAYAT Bpk. KADUS SURYANTO Bpk. RT ABU GANI AKBAR Bpk. RT ALI DARDA Bpk. RT ANDI WAWAN Bpk. RT BASRAN Bpk. RT CECEP SUPRIYADI Ibu. RT DWI FERRY NATALIA Bpk. RT FAHRIZI MULYADI Bpk. RT HENDRI RAHMAN Ibu. RT HERAWATI Bpk. RT LEVI KUSNADI Bpk. RT RAHMAT APRIANTO Ibu. RT RANTI QUR'AINI Ibu. RT SRIYATI Bpk. RT SURATMAN Bpk. RT SUTRIMO Ibu. RT THAMRIANI Bpk. RT WALUYO SAHABAT Ibu. RT YENI Foto Kartu Keluarga
Foto Rumah Full Tampak Depan
Foto Rumah Dari Dalam
Sharelok (URL Google Maps)
Status Kepemilikan Rumah
-- pilih -- Milik Sendiri Kontrak/Sewa Bebas Sewa Dinas Lainnya Jumlah KK yang tinggal dalam satu rumah
-- pilih -- 1 KK 2 KK 3 KK 4 KK >= 5 KK

Kepemilikan Daya Listrik
-- pilih -- Listrik PLN dengan Meteran Listrik PLN tanpa Meteran Listrik NON PLN Bukan Listrik

ID Pelanggan Listrik PLN
Nomor Stand Meter (bukan pulsa)

Berapa orang yang bekerja / memiliki usaha dalam 1 KK?
Pendapatan rata-rata sebulan
-- pilih -- Tidak ada pendapatan < 1 juta >= 1 juta di bawah UMK UMK > UMK Apakah memiliki usaha sendiri / bersama?
-- pilih -- YA TIDAK

Omset Usaha Perbulan
-- pilih -- < 5 JT >5 JT <25 JT > 25 JT

Apakah dalam satu KK ada penyandang disabilitas?
-- pilih -- YA TIDAK

Apakah dalam 1 KK ada yang sedang hamil?
-- pilih -- YA TIDAK

Apakah dalam 1 KK ada keluhan kesehatan kronis/menahun?
-- pilih -- Tidak Ada Diabetes Hipertensi Asma Jantung Stroke Ginjal Rematik Kanker Leukemia Lainnya

Jumlah selain Kepala Keluarga (dalam 1 Kartu Keluarga)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

---

Log Rekaman (localStorage)